Recensement des Personnes qui Souffrent de Névralgies d'Arnold

Le premier objectif de notre association étant de recenser toutes les personnes qui souffrent de névralgies d'Arnold, nous vous demandons de lire attentivement le formulaire qui va suivre et de le remplir en intégralité sous peine de nullité.

Ce recensement est absolument gratuit et ne vous engage en rien !

FORMULAIRE DE RECENSEMENT EN LIGNE

A.P.S.N.A.
"Association pour les Personnes qui Souffrent de Névralgies d'Arnold"

   
Mme Mlle Mr
Nom
Prénom
  
Adresse
  
Adresse suite
  
Code postal
  
Ville
  
Date de naissance
  
Jour Mois Année
E-mail
  
Téléphone
  
Pays
  
Etes vous inscrit
sur notre forum ?
  
Oui Non
   
Si oui quel est votre pseudo ?
Souffrez-vous de Névralgies d'Arnold ?
  

Oui Non

Si Oui depuis quand ?
Avez-vous un certificat médical de spécialiste l'attestant ?
  
Oui Non
   
 
Qui vous l'a decelée?
  

généraliste neurologue

rhumatologue autre précisez ...

   
Merci d'avoir participé à cette étude permettant de mieux vous connaître, de recenser les personnes qui souffrent de névralgies d'Arnold, de manière à mieux faire valoir vos droits.


Les informations récoltées sur ce formulaire sont nécessaires pour le recensement
des personnes souffrant de névralgies d'Arnold et restes confidentielles.
Elles ne seront en aucun cas cédées à des tiers. Conformément à la loi Informatique et Libertés en date du 6 janvier 1978, vous disposez par ailleurs d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression des données vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit en nous contactant ici. En validant cet envoi, je certifie sur l'honneur que les informations de ce formulaire sont éxactes. Je donne droit à l'association A.P.S.N.A. de s'en servir pour réaliser leurs objectifs présisés dans leurs statuts.