La névralgie d’Arnold

Un diagnostic parfois trop facile, un traitement pas si simple

Dr Maurice Bensignor, Clinique Viaud, Nantes

Il est des diagnostics qui plaisent plus que d’autres aux patients. La «névralgie d’Arnold» est de ceux-là.

Septembre 2000 Le médecin généraliste et la douleur : Dossier Lettre trimestrielle édité par l'Institut UPSA de la Douleur

Tableau clinique : Souvent post-traumatique, la douleur intéresse la région occipitale d'un ou, plus rarement, des deux côtés. Elle irradie vers le vertex, parfois jusque dans la région orbitaire. Elle peut être permanente avec des élancements sur fond de brûlure, évoluer par crises, volontiers déclenchées par des mouvements de la tête et du cou ou être pulsatile, d'allure migraineuse. On retrouve une hypoesthésie en regard de l'écaille de l'occipital une fois sur deux, souvent aussi une allodynie et/ou une hyperpathie du cuir chevelu que les patients décrivent volontiers comme l'impression d'avoir “mal aux cheveux”, en particulier au passage du peigne ou de la brosse.

Paraclinique : Le bilan d'imagerie est en général normal en dehors de fréquentes lésions arthrosiques banales qu'il est difficile de rattacher avec certitude à la symptomatologie clinique .

Anatomie : Né du 2ème ganglion cervical situé en avant de l'articulation C1-C2, le rameau postérieur de C2 donne naissance en arrière et pratiquement au contact de l'articulation C2-C3, au nerf d'Arnold, qui donne la sensibilité cutanée, de l'écaille de l'occipital au vertex. (voir figure 1)

Physiopathologie et diagnostic clinique : Un syndrome canalaire au niveau de l'émergence du nerf d'Arnold au travers de l'aponévrose du trapèze est récusé par des travaux anatomiques récents. 1 = Une irritation mécanique du nerf ou du ganglion rachidien C2 est possible en regard des articulations C1-C2 ou C2-C3. 2 = Le “dérangement inter-vertébral mineur” (DIM) : les massifs articulaires de C1-C2 et C2-C3 sont sensibles à la palpation. On retrouve au palpé-roulé une zone cellulalgique, dans la région sous-occipitale, fréquemment aussi au niveau de la peau du sourcil. L'infiltration des articulaires C1-C2 et C2-C3 avec un anesthésique local fait disparaître l'hyperpathie à distance en quelques minutes. Il est probable que ce mécanisme puisse rendre compte fréquemment des “Arnoldalgies” rencontrées en pratique. 3 = Le syndrome myofascial : l'association de points gâchettes sur les muscles trapèze et sterno-cleido- mastoïdien, et de céphalées postérieures ou occipito-frontales est très fréquente. Elle peut rendre compte de nombreuses céphalées postérieures. Les douleurs projetées cèdent souvent, au moins transitoirement à l'injection d'anesthésiques locaux dans les points gâchettes. (voir figure 2)

Diagnostic différentiel : les céphalées dites “de tension” Des céphalées constrictives associées à des contractures douloureuses des muscles cervicaux, en particulier lorsqu'elles sont bilatérales entrent en général dans le cadre des fréquentes céphalées dites “de tension”. Il existe sûrement des formes de passages et des associations entre ces différents syndromes, dans lequel des éléments psychologiques, émotionnels et comportementaux jouent un rôle important. Que ces éléments pré-existent au syndrome douloureux chronique ou qu'ils leur soient secondaires n'a guère d'incidence sur la conduite à tenir et, cette question souvent posée n'a pas d'intérêt, car en tout état de cause, l'impasse sur la prise en charge spécifique de ces facteurs aboutit généralement à un échec thérapeutique. Poser un diagnostic de “névralgie d'Arnold” ou “d'arthrose cervicale” est évidemment plus facile et plus rassurant. Ce dernier implique une inexorable fatalité : “vous souffrez, c'est normal : c'est de l'arthrose et il n'y a rien à faire !”. Le diagnostic de “névralgie” peut être à l'origine d'un emballement iatrogène aboutissant éventuellement à une cascade de gestes inutiles et parfois dangereux ( manipulations, “ostéopathie”, infiltrations, chirurgie...) . Aucun n'apportera une solution durable, et chacun est susceptible de laisser une séquelle organique, aggravant la souffrance du patient. Il n'y a alors d'autre recours q u e celui de passer d'une logique curative en échec à une démarche réadaptative (faire avec la douleur, faute de pouvoir faire sans).

Traitement : Quand la symptomatologie dure depuis plus de 3 à 6 mois, on est devant un syndrome douloureux chronique dont la prise en charge sera au mieux réalisée en équipe multidisciplinaire et associera des techniques médicamenteuses et surtout des procédures non médicamenteuses.

1/ médicaments : Le paracétamol et les AINS peuvent être utiles à doses efficaces. Les anticontracturants sont rarement efficaces à des posologies compatibles avec une vie active.Parfois, les morphiniques au début permettent une reprise précoce de l'activité.

2/ techniques non médicamenteuses

• Mobilisation Le port prolongé d'une minerve ou d'un collier, au delà de la période aiguë initiale, aggrave la composante comportementale de la douleur et la dépendance. Les massages, la rééducation et la mobilisation, la reprise précoce d'une activité, sont sûrement préférables dans tous les cas. L'apprentissage d'une technique de relaxation est susceptible d'être également un point de départ pour faciliter un abord psychologique et comportemental plus en profondeur.

• Blocs thérapeutiques Les infiltrations de corticoïdes à l'écaille de l'occipital n'ont pas de justification en l'absence d'une compression du nerf à ce niveau. Les anesthésiques locaux qui leur sont généralement associés peuvent avoir une efficacité transitoire sur une composante myofasciale lorsqu'ils sont injectés au voisinage d'un point gâchette. L'infiltration articulaire devrait intéresser les deux articulations C1-C2 et C2-C3. La proximité des espaces sous arachnoïdiens et de l'artère vertébrale impose un contrôle par l'imagerie de la position de l'aiguille. Si des anesthésiques locaux sont utilisés, le praticien et son environnement doivent être préparés pour faire face à une éventuelle rachi-anesthésie totale. Un contrôle radioscopique est suffisant et permet un repérage précis des articulaires sur un patient installé de 3/4 ou de profil. Certains préfèrent un repérage tomodensitométrique sur un patient en décubitus ventral avec un abord p o s t é r i e u r.

• Manipulations vertébrales Les techniques manuelles myotensives peuvent être utiles. Pratiquées avec une extrême prudence par un praticien entraîné, les manipulations trouvent dans le DIM cervical une indication de choix. La difficulté est de trouver un correspondant sûr. Dans le doute, il faut sûrement leur préférer les infiltrations articulaires guidées par l'imagerie.

• Techniques de contre-stimulation La neuro stimulation transcutanée, l'acupuncture, la mésothérapie peuvent être un appoint antalgique appréciable mais ne constituent pas un traitement étiologique.

• Le recours à la chirurgie Il doit rester exceptionnel. La résection micro-chirurgicale du ganglion rachidien C2 et la radicellectomie postérieure sélective peuvent donner de bons résultats chez des patients qui souffrent de douleurs neurogènes, en particulier post-traumatiques. La présence de paroxysmes névralgiques constitue un bon élément prédictif du résultat. Ces procédures neurochir u rgicales relativement lourdes sont donc susceptibles d'être utiles chez quelques patients soigneusement sélectionnés.

C o n c l u s i o n : Les douleurs cervico-céphaliques lorsqu'elles durent, en particulier dans un contexte post-traumatique, réalisent le plus souvent des tableaux complexes auxquels participent différentes composantes : musculaire, ostéo-articulaire, neurogéne , psychologique, émotionnelle et comportementale. Chacune de ces composantes doit être soigneusement évaluée et prise en charge de façon spécifique. Si la névralgie d'Arnold est souvent un diagnostic facile, elle constitue aussi parfois un diagnostic de facilité. Comme pour tout syndrome douloureux chronique, la prise en charge nécessite rigueur et ténacité.

extrait de : la lettre trimestrielleéditée par l'Institut UPSA de la Douleur (n°1 septembre 2000).